Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у взрослых: классификация, симптомы, лечение

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря объединяет группу патологических состояний, в основе которых лежат поражения различных отделов нервной системы, ответственных за иннервацию мочевого пузыря и обеспечивающих функцию произвольного мочеиспускания. Причем основное значение в их возникновении имеет не характер заболевания, а уровень и протяженность поражения нервных волокон.

С патологией акта мочеиспускания вследствие дисфункции нижних мочевыводящих путей часто сталкиваются врачи различных специальностей (урологи, неврологи, терапевты). Известно, что подобные расстройства выявляют у 50-90 % больных рассеянным склерозом, у 40-70 % пациентов с болезнью Паркинсона и в 100 % случаев при тяжелых травмах позвоночника.

Любые повреждения нервной системы между корковым отделом головного мозга и мочевым пузырем могут вызывать дисфункцию последнего. Причины такого состояния многообразны, основными из них являются:

1. Воспалительно-дегенеративные болезни головного, спинного мозга с поражением проводящих путей (энцефалиты, поперечный миелит, диабетические нейропатии, поствакцинальные невриты, демиелинизирующие заболевания и др.).
2. Опухолевый процесс, поражающий нервную ткань.
3. Травматические воздействия (разрывы, сдавления, разрушения различных участков спинного мозга, проводящих путей, травма околопузырных нервных сплетений при операциях или тяжелых родах).
4. Кровоизлияния в головной мозг.
5. Врожденные дефекты позвоночного столба.
6. Обструктивные уропатии.

Механизм развития нейрогенных дисфункций нижних мочевыводящих путей достаточно сложен. При этом в патологический процесс вовлекается не только мочевой пузырь, но и окружающие ткани. Нарушения нормального функционирования мочевого пузыря редко бывают изолированными. В большинстве случаев данная патология сочетается с расстройствами иннервации прямой кишки, половых органов, нижней части тела.

Первичным звеном при нарушении иннервации мочевого пузыря считается патология сложного рефлекторного акта мочеиспускания, который состоит из двух фаз – накопления мочи и опорожнения мочевого пузыря.

Классификация

Медицинской науке известно несколько вариантов нейрогенных дисфункций (в зависимости от уровня поражения).

• Первый из них развивается при функциональной слабости корковых центров мочеиспускания, при котором ослабляется их влияние на рефлекс мочеиспускания. У таких больных возникает картина незаторможенного коркового мочевого пузыря, основными симптомами которого являются неудержимые позывы и частое мочеиспускание. Для него характерно полное опорожнение пузыря.
• При локализации патологического процесса на уровне спинного мозга выше пояснично-крестцовых центров акт мочеиспускания осуществляется по типу спинального рефлекса, который срабатывает при меньшем наполнении пузыря и может вызываться необычными раздражителями (например, надавливание на нижнюю часть живота). Так как корковые влияния выключены, позыв к акту мочеиспускания не ощущается.
• Повреждение проводящих путей ниже крестцового отдела приводит к полному нарушению функции детрузора (мышечных волокон стенки пузыря), что сопровождается спастическим состоянием сфинктера мочеиспускательного канала. При этом нарушается опорожнение мочевого пузыря. Такое патологическое состояние может проявляться натуживанием при мочеиспускании, его прерывистостью. В результате в мочевом пузыре постоянно находится остаточный объем мочи, что способствует гидронефрозу и создает проблемы в работе почек.

Нередко при воспалительно-дегенеративных заболеваниях встречаются изолированные повреждения симпатических или парасимпатических звеньев рефлекторной цепи на спинальном и внеспинальном уровне.

• При поражении симпатических волокон нарушается резервная функция мочевого пузыря и возникает постоянное изгнание мочи – недержание.
• Иная картина возникает при поражении парасимпатических волокон. Она характеризуется арефлекторностью и задержкой мочи со всеми вытекающими отсюда последствиями – рефлюксами, расширением мочеточников, воспалительными процессами чашечно-лоханочной системы и развитием почечной недостаточности.
• Неполное одновременное поражение этих отделов обуславливает частичную дезадаптацию и арефлекторность мочевого пузыря.

Клинические проявления

На начальных стадиях болезни клиническая картина представлена различными расстройствами акта мочеиспускания. К ним относят:

• ослабление позывов или их полное отсутствие;
• частое или прерывистое мочеиспускание;
• недержание мочи;
• натуживание при мочеиспускании и задержка мочи;
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Расстройства позывов как первого звена рефлекторной цепи отмечают все больные, однако характер их может быть различным в зависимости от формы дисфункции.

• При корковом незаторможенном варианте болезни позыв сохранен, но имеет императивный характер.
• Для рефлекторной дисфункции характерно отсутствие позыва с формированием его эквивалента в виде давления внизу живота.
• При неадаптированных формах болезни позыв ослаблен, его можно вызвать форсированным растяжением мочевого пузыря.

Еще одним важным симптомом данной патологии является недержание мочи. Первичное недержание мочи развивается при поражении симпатических поясничных центров. Часто причиной этого выступают спинно-мозговые грыжи. Вторичное недержание является исходом хронической задержки мочи. Оно часто сочетается с симптомами поражения почек:

• боль в пояснице;
• лихорадка;
• невозможность почек выполнять свою функцию в полном объеме.

Все формы арефлекторных и смешанных дисфункций сопровождает задержка мочи. Такие больные жалуются:

• на дополнительные усилия при мочеиспускании;
• наличие «опухоли» внизу живота;
• ощущение давления в этой области.

Среди сопутствующих жалоб могут выявляться:

• нарушение функции кишечника (запоры или недержание кала);
• изменение походки;
• снижение чувствительности нижних конечностей;
• трофические изменения нижних конечностей.

Диагностика

Обследование больных с подозрением на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря начинают с активного расспроса и сбора анамнеза. Если пациент не в состоянии предоставить эту информацию (речевые или когнитивные дефекты), то проводится беседа с родственниками и изучается медицинская документация. При этом анализируют время возникновения патологических симптомов и их динамику.

Полезную информацию позволяет получить объективное исследование с определением чувствительности и рефлексов. На этом этапе важно выявить причину дисфункции и дать полную оценку состоянию мочевыводящих путей. Поэтому обследование обязательно проводится неврологом и урологом.

Для подтверждения диагноза необходимы результаты дополнительных методов исследования. К ним относятся:

• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи (изменение мочевого осадка, снижение относительной плотности мочи);
• биохимическое исследование крови (повышение креатинина и мочевины, электролитные нарушения);
• ультразвуковое исследование почек и органов малого таза;
• уретроцистография (выявляет сужения уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс);
• экскреторная урография (обнаруживает расширение чашечно-лоханочной системы, нарушение функции почек);
• уродинамические исследования (определение параметров потока мочи и ее остаточного объема);
• цистометрия (регистрация взаимосвязи объема мочевого пузыря и давления в нем во время наполнения и опорожнения).

Основными направлениями лечения пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей являются:

• создание благоприятных условий для достаточного опорожнения мочевого пузыря и удержания мочи;
• повышение качества жизни;
• сохранение нормальной работы почек.

Тактика ведения таких больных определяется индивидуально с учетом выявленных проблем.

При нарушении опорожнения мочевого пузыря применяются:

• аутокатетеризация;
• медикаментозная терапия (α-адреноблокаторы, миорелаксанты центрального действия, бензодиазепины);
• оперативное лечение (резекция или рассечение шейки мочевого пузыря – при задержке мочи; сакральная и пудендальная невротомия, имплантация искусственных сфинктеров – при недержании мочи; в качестве крайней меры – постоянное отведение мочи через надлобковый свищ).

Если у больного имеется недержание мочи, то ему показана ректальная или уретральная электростимуляция шейки мочевого пузыря.

Ввиду сложности иннервации и множественности уровней замыкания рефлекса мочеиспускания достаточно трудно подобрать соответствующие характеру поражения эффективные методы лечения.

К какому врачу обратиться

Пациент должен находиться под наблюдением минимум 2 специалистов: уролога и невролога. При поражении почек полезна консультация нефролога. Во многих случаях рекомендуется хирургическое вмешательство.

Заключение

Лица, страдающие нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, составляют тяжелую категорию больных, нуждающихся в социальной и медицинской реабилитации. Своевременная диагностика и раннее лечение (до наступления осложнений и дегенерации местных нервно-мышечных структур) позволяет облегчить состояние таких пациентов и повысить качество их жизни. Однако у многих из них полностью восстановить функцию нижних мочевыводящих путей не удается.